Allegato 1

Alla  Prefettura /UTG
Piazza Matteotti 1 
NOVARA

OGGETTO:  istanza di partecipazione  alla  selezione  per l’affidamento del servizio di “prima  accoglienza  degli  cittadini stranieri richiedenti protezione internazionale e la  gestione dei servizi  connessi”
 C. I .G__________                                     _____________

II/La sottoscritto/a 	nato/a	il 
	Residente nel Comune di 	 Provincia 	______________
Stato 	___Via/Piazza 	 Legale  Rappresentante
del/della___________________________________________________________	(giusta	       procura generale/speciale  rep._____ )con sede  nel  comune	di______________________________	 Provincia________Stato____________Via/Piazza________________C.F.__________________ e  con  partita  I.V.A. _______________________________________telefono _________________  ____ per conto dell’operatore  che  rappresenta,
chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per l’affidamento  del servizio di “prima accoglienza  degli  cittadini stranieri richiedenti protezione internazionale e la  gestione dei servizi  connessi” di cui al bando pubblicato sul sito di codesta Prefettura in data 30 giugno 2014, allegando la richiesta documentazione amministrativa e la busta contenente l’offerta economica.
Comunica  il seguente indirizzo di posta elettronica certificata cui  saranno inoltrate tutte le comunicazioni relative alla presente procedura concorsuale, con efficacia di notificazione ad ogni effetto di legge:____________________________________ .
Presta il  consenso al trattamento dei dati conferiti, per gli usi connessi allo svolgimento della presente procedura di selezione.
Comunica, altresì, mediante l’allegato prospetto  mod. 2, le sedi operative presso cui intende fornire le prestazioni richieste, con indicazione dei relativi indirizzi e della capienza consentita, conformemente alle prescrizioni del bando di selezione. 

Data									Firma

_____________________					_________________________________

Avvertenze:  
In caso di consorzi, la domanda di ammissione dovrà  essere resa dal rappresentante del consorzio concorrente e sottoscritta da ogni ditta consorziata.
In caso  di Raggruppamenti temporanei  già  costituiti, la domanda di ammissione dovrà  essere resa dal rappresentante della ditta qualificata come mandatario e  sottoscritta da ogni operatore riunito.
In caso  di Raggruppamenti Temporanei o consorzi da costituirsi la domanda di ammissione dovrà essere presentata e  sottoscritta da ciascuna ditta del raggruppamento o consorzio.